Helicobacter pylori antigentest

Indikasjon:

Dyspepsi forekommer periodevis hos 20-40 % av befolkningen, og utgjør 2 % av alle konsultasjoner i allmennpraksis. Dyspepsi er sjelden relatert til alvorlig sykdom. Kostnadene knyttet til utredning og behandling er likevel høye.

Infeksjon i magesekkslimhinnen med Helicobacter pylori  er en risikofaktor for utvikling av både ulcus og ventrikkelkreft. H.pyloris rolle i dyspepsi uten ulcus er langt mindre sikker. I Norge er forekomsten av H.pylori fallende og bakterien finnes hos omlag 20-30 % av den voksne befolkning.

Man antar at 90 % av duodenalsår og 75 % av ventrikkelsår er forårsaket av H.pylori, men at bare omlag 5-15 % av bærere av H.pylori utvikler ulcus. Bruk av acetylsalisylsyre eller NSAID øker risikoen for utvikling av ulcus.

Symptomer ved dyspepsi er smerter eller ubehag i epigastriet, ofte med oppblåsthet og luftplager, sure oppstøt/ halsbrann, tidlig metthetsfølelse og kvalme. Selv etter grundig anamnese det ikke mulig å skille dyspepsi uten ulcus fra dyspepsi med ulcus.Klinisk undersøkelse avslører vanligvis ikke noe unormalt, bortsett fra ømhet ved palpasjon i epigastriet. Det er likevel viktig med palpasjon av abdomen med tanke på kreft, spesielt hos eldre. Fordi majoriteten av personer med H.pylori-infeksjon ikke har symptomer, anbefales ikke screening hos asymptomatiske personer.

Absolutte indikasjoner for diagnostikk av H.pylori er påvist ulcus eller MALT – lymfom i ventrikkelen. Det anbefales også testing av pasienter med påvist atrofisk gastritt, jernmangelanemi med ukjent etiologi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) og hos førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft.

Pasienter med dyspepsi og alarmsymptomer skal utredes med gastroskopi. Alarmsymptomene er vekttap, blod i avføringen, dysfagi, jernmangelanemi, vedvarende oppkast, nyoppstått dyspepsi etter 50 års alder, førstegradsslekt med ventrikkelkreft, tumorsuspekte oppfylninger i abdomen eller ikterus. Også vedvarende NSAID-relatert dyspepsi bør utredes med gastroskopi, fordi NSAID kan gi ulcus uten tilstedeværelse av H.pylori.

Minimum 4 uker etter eradikasjonsbehandling tas nye tester (ikke serologi) for å bekrefte at behandlingen har vært vellykket. Hvis H. pylori er vellykket eradikert, men dyspepsien består, kan man slutte at dyspepsien skyldtes andre forhold enn H. pylori-infeksjonen.

Kliniske opplysninger

  1. prøve? Kontrollprøve? Indikasjon til undersøkelsen?

Prøvetaking/ Oppbevaring og forsendelse

Vennligst send faecesprøve uten tilsetning i steril container.
Steril_container_med_skje_komprimert
Obs: Prøven bør være i laboratoriet innen 72 timer siden transporttid lengre enn det kan medføre redusert sensitivitet.

Svartid

Prøvene analyseres på mandager og torsdager og svares vanligvis ut samme dag.

Besvarelse/ tolkning

Negativ antigen test: Ingen holdepunkter for aktuell H.pylori infeksjon under forutsetning av at behandling med antibiotika, bismuth, N-acetylcystein, protonpumpehemmere eller H2 antagonister har blitt avsluttet for minst 4 uker, helst 8 uker siden og at pasienten ikke har pågående GI blødning. Pasienter med dyspepsi og alarmsymptomer samt pasienter med nyoppstått dyspepsi etter 50 års alder eller med førstegangsslekt med ventrikkelsår skal gastroskoperes.

Positiv antigentest: Funnet er forenlig med aktuell Helicobacter pylori infeksjon.

Grenseverdi: Uspesifikk reaksjon kan ikke utelukkes. Ny prøve ønskelig.

Negativ antigentest etter behandling: Funnet er forenlig med vellykket eradikasjonsbehandling. Ved persisterende symptomatik skyldes dette sannsynligvis andre forhold enn H. pylori infeksjon.

Positiv antigentest etter behandling: Funnet er forenlig med persisterende infeksjon forutsatt at prøven er tatt minst 4, helst 8 uker etter avsluttet behandling.

 

 

 

Generell informasjon om Helicobacter pylori diagnostikk:

Invasiv diagnostikk

Histologi:

Helicobacter pylori eradikasjon er anbefalt ved atrofisk gastritt fordi atrofi kan reverseres ved suksessfull eradikasjon. Det er derfor viktig å finne ut om pasienter med atrofisk gastritt har HP eller ikke. Jo mer uttalt atrofien er jo mindre blir tettheten av HP og kan forsvinne komplett i senstadiene. Dette forklarer den signifikant lavere sensitiviteten av biopsi baserte testmetoder (Rapid urease test (RUT), histologi og dyrkning) ved tilstedeværelse av atrofi. Også Urea breath test (UBT) og antigen deteksjon i avføring (ADA) kan i dette sammenheng være falsk negativ.  Serologi derimot er ikke affisert gjennom en lavere tetthet av mikroorganismer ved framskredet atrofi.

Tian et al (1) rapporterte i en metaanalyse en sensitivitet og spesifisitet ved gastrektomi på hhv 93% versus 85% for histologi, 77 og 89% for UBT og 79 og 94% for RUT.

 

Rapid urease test:

Spesifisiteten ligger rund 95-100% sensitiviteten mellom 85-95%. Sammenlignet med histologi og dyrkning gir RUT raskere svar, er rimeligere og har sammenlignbar sensitivitet og spesifisitet i normale kliniske situasjoner. Sensitiviteten kan imidlertid være mye laver hos pasienter med blødende ulkus (67-85%) og hos pasienter med partiell gastrektomi (79%). Flere biopsier samt pooling av disse øker angivelig sensitiviteten.

 

Dyrkning:

Var ansett å være gull standard.

Maastricht 4 konsensus rapporten anbefaler H. pylori dyrkning for å kunne gjennomføre resistensbestemmelse når resistensraten for Clarithromycin er høyere enn 20% eller ved mislykket second line behandling. Problemet med dyrkning er at mikroben er svært kravstor med tanke på vekst/ overlevelesvilkår. Det har blitt gjort framskritt mtp nye dyrkningsteknikker og for detaljer henvises det til (1).  Årsak til falsk negative funn ved HP dyrkning er blødende ulcus, uttalt inflammasjon, lav bakterietetthet som ved uttalt atrofisk gastritt, alkoholkonsum og bruk av H2 blokkere.

 

Molekulaerbologiske metoder:

Det finnes svært lovende PCR metoder med mulighet for både deteksjon av resistensgener og virulensgener (1).  Disse tester ser svært lovende ut men har foreløpig ikke funnet inntog i rutinediagnostikk i Norge.

 

Noninvasiv diagnostikk

 

Urea Breath test

13C-urea breath test er en av de mest pålitelige tester I diagnostikken av en HP infeksjon. Testen er noninvasiv, enkelt å gjennomføre og gir excellente resultater både mht den initiale diagnosen og mht konfirmasjon av eradikasjon etter behandling. Sensitiviteten for testen er angitt til å ligge mellom 88-95% og spesifisiteten på rundt 95-100%. Problemet med testen er at både sensitiviten og spesifisiteten hos barn under 6 år har variert og var til dels ikke høyere enn 75%. Årsaken til dette er mangfoldig og er forklart nærmere i referanse (1). En studie undersøkte korrelasjonen mellom C-UBT test og en monoklonal ELISA HP antigentest i avføring. Man fant her 95% overenstemmelse i resultatene blant de 414 undersøkte barn og konkluderte med at begge tester er egent til å diagnostisere HP infeksjon hos svært unge barn.

Videre har UBT limitasjoner mht sensitiviteten hos pasienter med blødende ulkus. Det finnes kun et fåtall studier mhp UBT etter gastrektomi. Man finner her relativ lavv PPV for UBTpå 64% men høy NPV på 92% .

Ramirez- Lazaro et al fant en høy rate med fals positive resultater ved bruk av UBT men fant også at 25% av de opprinnelig ved sammenligning med konvensjonelle tester falsk positiv vurderte UBT resultater egentlig skyldtes okkulte HP infeksjoner (3).

 

Stool antigen tester

Anbefales brukt når UBT ikker er tilgjengelige. Denne testen er også pålitelig hos barn. Lav kostnad. Enkelt å utføre, ikke invasiv.

En meta analyse fant en sensitivitet og spesifisitet for stool antigen tests på hhv 94% (95% CI:93-95) og 97% (95% CI: 96-98).

Studiene viser i all hovedsak svært gode resultater men det finnes også studier men noe lavere resultater for både sensitivitet og spesifisitet (1).

Tidligere brukte polyvalente antigentester hadde en hel rekke begrensninger. Imidlertid er de per dags dato brukte stol antigen tester anbefalt av EHSG (European Helicobacter and Microbiota study group) vurdert til å gi ekvivalent diagnostisk nøyaktighet som UBT.

Samtlige nyere studier viser høy sensitivitet og spesifisitet av stool antigen tester også sammenlignet med RT PCR (4). Også Wang et al (4) konstaterer at HP antigen tester nå på lik linje med UBT er anbefalt i internasjonale retningslinjer til å monitorere eradiksjon etter behandling. Det anbefales her å vente minst 4 uker etter avsluttet behandling.  HP antigen tester er derover svært nøyaktig i den pediatriske populasjonen. HP antigen tester (SAT) er er også bedre egnet enn UBT til screening. SAT er også bedre egnet til screening hos pasienter enn serologiske tester med unntak av pasienter med alvorlig atrofisk gastritt. Imidlertid finnes det også studier som viser gode resultater med SAT for disse pasientgrupper (4).

Påliteligheten av SAT er påvirket av ulike faktorer som anitibiotikabehandling, N-acetylcysteine, PPI og GI blødning.

Det anbefales at PPI og H2 antagonister bør seponeres flere dager før testing med UBT eller SAT grunnet faren for falsk negative resultater. Antibiotika bør seponeres minst 4, helst 8 uker før testing grunnet mulighet for falsk negativ resultat (5)

 

Antistoff baserte tester

Serologi anbefales i dag for initiell screening med konfirmasjon deretter med histologi og eller dyrkning før behandling. Begrensningen med antistoffundersøkelsen er problemet med at denne testen ikke skiller mellom aktuell og tidligere infeksjon. Videre er antistoffnivåene sterk vertsavhengige.

Fordelen med serologiske tester er at disse produserer ikke falsk negative resultater hos pasienter som får proton pumpe hemmere eller antibiotika eller har blødende ulcera.

I en nyere studie sammenlignet man 29 forskjellige serologiske tester. Sensitiviteten varierte fra 55,6%  -100, spesifisiteten fra 59,6-97,9% og PPV fra 69,8%-100%, NPV fra 68,3%-100%. Heterogentiteten i HP stammene er veldokumentert og er årsaken til disse forskjeller. Derfor burde man bruke tester som tar høyde for stammene som sirkulerer i det området man befinner seg.

Immunresponsen varierer dermed fra individ til individ, er avhengig av eksposisjonsvarighet, ernaeringsstatus, kryssereaktivitet med andre agens som for eksempel Campylobacter.

Imiderltid kan serologisk undersøkelse være nyttig ved lav prevalens i befolkningen, ved atrofisk gastritt eller hos pasienter som bruker PPI eller antibiotika.

Hovedproblemet med serologi er at det ikke skiller mellom aktiv infeksjon og kurert infeksjon (2).

Deteksjon av gastrin og serum PG I/II ratio kombinert med HP serologi er hensiktsmessige for å predikere preneoplasier i ventrikelen.

Sensitiviteten og spesifisiteten for deteksjon av en initial HP infeksjon for serologi er 85 hhv 79% sammenlignet med histologi (5).

I up to date leser man følgende om antistofftester: Store studier har vist høy sensiitivitet mellom 90-100% med variabel spesifisitet (76-96%), Serologisk testing krever validering lokal som er vanskelig å gjennomføre. Lokal prevalens av HPV har effekt på PPV. Ved HPV prevalens på rund 20% er PPV rund 50%. Derfor anbefales HPV serologi egentlig ikke i populasjoner med lav prevalens. I en slik populasjon anbefales SAT eller UBT.

Maastricht IV guidelines anbefaler en limitert rolle av lokal validerte serologi assays (slike med sensitivitet >90%) hos pasienter med PPI terapi som ikke kan stoppe behandling 2 uker før undersøkelsen.  Allikevel må en også her ta høyde for lav PPV. Falsk positive resultater ved serologi  er spesielt problematiskhos eldre pasienter eller pasienter med cirrhose.

Ved høy pretestsannsynlighet anbefales behandling basert på serologisk resultat. Det anbefales også konfirmasjon av et negativ test med en annen ikke serologisk test.

Hos en pasient med lav pretestsannsynlighet (for eksempel dyspepsi uten evidens av ulcus i en befolkning med lav prevalens) er en negativ test nyttig for å ekskludere en infeksjon. Et positiv resultat i en slik setting er mer sannsynlig falsk positiv og burde derfor konfirmeres med UBT eller SAT før behandling.

Titerfall på rund 50% 3 måneder etter behandling indikerer eradikasjon.

Etter 18 måneder var 9 av 15 (60%) av pasientene som var kurert antistoff negativ.  Serokonversjon fra detekterbare til ikke detekerbar nivå hadde dermed en sensitivitet på 60% og en spesifisitet på 100% for å predikere eradikasjon. Oppfølging med serologi er dermed hensiktsmessig 12 måneder eller mer etter avsluttet behandling i tilfelle UBT eller SAT ikke kan gjennomføres (for eksempel pga pågående behandling med antibiotika eller PPI, etc.).

En nylig gjennomført studie hos barn viste en sensitivitet, spesifisitet og PPV for serologiske tester sammenlignet med SAT på hhv 91,2%, 97,4% og 35,6%. Recom line H. pylori IgG er en antistofftest som undersøker på en hel rekke ulike antistoffer og kan dermed ha noe høyere sensitivitet enn tester om kun bruker en eller få antigener. Serologiske tester bør ikke brukes til å monitorere eradikering fordi antistoffer kan persistere i lang tid etter vellykket eradikasjon (4).

 

 

 

Nasjonal faglige retningslinjer for antibiotikabruk I primaerhelsetjenesten. Dyspepsi og Helicobacter pylori infeksjon: Det anbefales ikke screening av asymptomatiske personer!

Absolutte indikasjoner for undersøkelse av HP er påvist ulcus, MALT lymfom i ventrikkelen, atrofisk gastritt, jernmangelanemi med ukjent etiologi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura og hos førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft. Pasienter under 50 år kan utredes med UBT eller test for påvisning av HP antigen i avføring. PPI må seponeres minst 14 dager før testing for å unngå falsk negative HP tester. Test and treat er betegnelsen på strategien der man behandler alle pasienter med symptomer på ukomplisert dyspepsi og samtidig positiv resultat på enten pusteprøve, avføringsprøve eller hurtigserologi. Metoden er kontroversjielt i fagmiljøet i Norge. Pasienter med dyspepsi og alarmsymptomer skal utredes med gastroskopi.

Minimum 4 uker etter eradikasjonsbehandling tas nye tester (ikke serologi) for å bekrefte at behandlingen har vært vellykket. Hvis HP er vellykket eradikert men dyspepsien består kan man anta at dyspepsien skyldes andre forhold enn HP infeksjon.

 

  1. World Journal of Gastroenterology, July 28, 2014, Volume 20, Issue 28. Helicobacter pylori infection- recent developments in diagnosis
  2. World of gastroenterology, september 28,2014, volume 20, issue 36. Diagnosis of Helicobacter pylori. What should be the gold standard?
  3. United European Gastroenterology journal 2015, vol.3(5), 437-442. Occult H.pylori infection partially explains false positive results of 13C urea breath test.
  4. World of gastroenterology, October 2015; 28,21 (40): 11221-11235. Diagnosis of Helicobacter infecftion: Current options and developments.
  5. Testerman et al. H. pylori pathogenesis, diagnosis and treatment. World Journal of Gastroenterology 2014 september 28; 20(36): 12781-12808.
  6. Up to date
  7. NAsjonal faglige retningslinjer for antibiotikabruk I primaerhelsetjenesten. Dyspepsi og Helicobacter pylori infeksjon D86/D85