GENERELL INFORMASJON – medisinsk biokjemi

Generelt om prøvetaking og prøvehåndtering

Et analyseresultat kan aldri bli bedre enn kvaliteten på prøvematerialet. Forhold vedrørende pasienten, prøvetakingen, håndteringen, oppbevaringen og forsendelsen av prøven, det man kaller de preanalytiske faktorer, influerer ofte sterkere på analyseresultatene enn den analytiske variasjonen. Under hver analyseomtale er derfor et eget avsnitt om pasientforberedelser og prøvetaking med anbefalinger som må følges, for at analyseresultatene skal bli korrekte. I dette kapitlet er kun en del generelle prinsipper kort omtalt.

Pasientforberedelse

En del analyser krever at det må tas prøve fra fastende pasient. Faste betyr vanligvis at pasienten ikke skal ha spist, drukket eller røkt de siste 12 timer. Andre analyser krever en spesiell diett, eller at pasienten må utelate visse matvarer eller medikamenter. Dette står anført under den enkelte analyse.
Tidspunktet for prøvetakingen kan ha stor betydning for en del analyser. Spesielt gjelder dette for de substanser som varierer i løpet av døgnet, for eksempel P-jern og P-kortisol. Følg derfor anvisningene som er gitt i analysekapitlet.
Kroppsstillingen påvirker konsentrasjonen av en del høymolekylære stoffer og cellulære partikler, innbefattet proteinbundne substanser. Konsentrasjonen av disse øker med opp til 10 % fra liggende til stående stilling. Det anbefales å ta prøven med pasienten sittende eller liggende etter å ha innehatt denne stillingen i minst 15 minutter. Referanseområdene er fra sittende personer.
Fysisk aktivitet kan gi økt konsentrasjon av enkelte substanser i blodet. Dette gjelder for eksempel for s-kreatinkinase (CK).
Både fysisk og psykisk stress påvirker konsentrasjonen av en rekke substanser i blodet, for eksempel prolaktin, adrenalin, ACTH og kortisol.
Når det tas prøve fra pasienter som får intravenøs infusjon, bør ikke blodprøven tas fra samme ekstremitet. Hvis man må ta prøven fra infusjonsnålen, må infusjonen stoppes i 3 minutter og de første 5 ml blod kastes. Hos pasienter som får infusjoner, er prøven ofte lite representativ, fordi substanser som gis ikke vil ekvilibreres i kroppen før en tid etter at infusjonen er avsluttet. Hos kvinner som er operert for brystkreft, bør armen på motsatt side av mastektomien benyttes ved prøvetaking.
Kapillærprøver kan gi andre resultater enn veneprøver. Spesielt gjelder dette ved nedsatt perifer sirkulasjon og når pasienten er ikke-fastende.

Prøvetaking

NB! Verifisér pasientens identitet og merk rørene før prøvetakingen!
Desinfeksjon av stikkstedet. Som hovedregel anbefales desinfeksjon av stikkstedet ved prøvetaking på spedbarn og personer med nedsatt immunforsvar, samt ved taking av blodkultur. Det kan for eksempel benyttes 70 % isopropanol eller 0,5 % klorheksidin i 60 % w/v spritoppløsning. La desinfeksjonsmidlet tørke i minst 30 sekunder før prøvetakingen.
Stase (egentlig stuvning) og muskelpumping fører til utsiving av plasma fra blodbanen. Dette kan gi konsentrasjonsøkning av høymolekylære stoffer og cellulære partikler, samt endret pH og omfordeling av intra- og ekstracellulære bestanddeler. Generelt bør derfor stase og «pumping» med muskulaturen unngås. Hvis nødvendig må stasen vare kortest mulig og oppheves så snart nålen er ført inn i venen. Behovet for stase kan reduseres ved å varme opp ekstremiteten.

Utstyr

Blodprøver: Bruk kun engangsutstyr. Vi anbefaler bruk av vakuumrør til blodprøvetaking. Vakuumrør er enkle å bruke og reduserer faren for blodsmitte. De er silikonbelagt på innsiden for å hindre adhesjon av koagelet til rørveggen, og for å redusere faren for hemolyse. Rørene fås med tilsetning av ulike antikoaguleringsmidler til fremstilling av fullblod eller plasma, og i ulike typer, med og uten separasjonsgel eller med og uten trombintilsetning, til fremstilling av serum. Ved korrekt sentrifugering vil separasjonsgelen legge seg som en barriere mellom koagel og serum, slik at serum kan oppbevares i inntil 48 timer. Alle vakuumrør er datostemplet. Rør som er utgått på dato kan ha redusert vakuum, noe som fører til feil prøvevolum. Dessuten kan eventuell separasjonsgel endre karakter og tilsetningsstoffer og silikonbelegg på innsiden av røret ødelegges ved for lang lagring. Under hver analysebeskrivelse i analysekapitlet er anført hvilket prøvemateriale som skal benyttes.

Hvis man skal tappe blod i flere rør, gjøres dette i denne rekkefølge:
1.Rør til blodkultur (sterile rør)
2.Citratrør
3.Rør uten tilsetning
4.Gel-rør
5.Heparinrør
6.EDTA-rør
7.Øvrige rør uten tilsetning
8.Øvrige rør med tilsetning

Hvis det skal tas prøve til analyse av spormetaller, må slike rør tas først. Rekkefølgen kan variere noe avhengig av hvilket rørfabrikat man benytter. Det er viktig at man følger de anbefalinger den enkelte leverandør gir med hensyn til merking, fargekode og rørrekkefølge. Etter at rør med gel og/eller tilsetning er fylt, vendes røret straks forsiktig opp/ned 10 ganger for blanding. Dette gjelder alle typer tilsetninger. Ikke rist røret!

Urinprøver: Spesialbeholdere av plast fås kjøpt. Disse har den fordel at de har en hendig størrelse, er hygieniske, tillater inspeksjon av urinen og kan settes direkte i en sentrifuge. Et vanlig glass fra husholdningen kan også anvendes til de fleste urinanalyser. Det forutsettes imidlertid at glasset er grundig rengjort på forhånd, og at det ikke er gjenværende såperester i glasset. Det må benyttes sterile beholdere hvis urinen skal dyrkes. For en del analysers vedkommende må det samles døgnurin, ofte med tilsatt syre eller preserveringsmiddel i beholderen. Slike beholdere kan fås fra laboratoriet.

Prøvemateriale

Under den enkelte analysebeskrivelse står oppført hvilket prøvemateriale som er påkrevet. Ditt samarbeidslaboratorium kan ha spesielle krav til prøvematerialet for enkelte analyser. NB! Håndter ethvert prøvemateriale som smittefarlig!

Serum
A. Fremstilling ved bruk av vakuumrør uten tilsetning: Blod tappes i vakuumrør uten tilsetning. Blodmengden bør være ca. 3 ganger større enn det ønskede serumvolum. Blodprøven står til fullstendig koagulering i opprett stilling ved romtemperatur i minimum 30 minutter, maksimum 2 timer. Vær oppmerksom på at for tidlig sentrifugering kan føre til hemolyse og til utfelling av fibrin i serumprøven. Prøven sentrifugeres ved ca. 1000 ∙ g i 10 minutter. (Røret forblir uåpnet til sentrifugeringen er ferdig.) Serum pipetteres over i plastrør snarest. Bruk engangs pasteur-pipetter. Får man med blodlegemer, må prøven resentrifugeres og serum avpipetteres på ny. Serum skal være fritt for hemolyse.

B. Fremstilling ved bruk av vakuumrør med gel («gelrør):
Under den enkelte analysebeskrivelse står det oppført hvilket prøvetakingsrør som skal brukes.
Vi minner om at alle prøvematerialer skal behandles som potensielt smittefarlige!
De fleste analysene utføres i serum tatt på vakuumrør med gel («gelrør»): Bruk ikke gelrør som har vært utsatt for ekstrem temperatur, eller som har gått ut på dato. Vend prøven rolig 10 ganger umiddelbart etter prøvetakingen. La røret stå vertikalt til fullstendig koagulering i minimum 30 minutter, maksimum 2 timer. Sentrifuger i «swing-out-sentrifuge i henhold til vår Røroversikt. Behold proppen på røret under koagulering og sentrifugering. Inspisér gelrøret etter sentrifugeringen og etter å ha snudd røret opp ned. Gellaget skal ligge som en kompakt skive vannrett over blodlegemene, og serumet skal ikke være blodtilblandet. Ved blodtilblanding må serum overføres til et nytt rør, sentrifugeres og overføres til et forsendelsesrør.»

Formel for g-belastning: g = O^2 · R^2 · 11,1 · 10^–6
O = omdreiningstallet per minutt (= rpm, revolutions per minute) R = horisontal avstand målt i cm fra sentrifugens akse til bunnen av røret med rørholderne i vannrett stilling

Omdreiningshastighet som gir ca. 1000 · g

Svingradius i cm*	Omdreininger per minutt**
8	3400
10	3050
12	2800
14	2600
16	2400
18	2300
20	2150

*Avstand fra sentrifugens akse til bunnen av røret med rørholderen i vannrett stilling. **Avrundet til nærmeste 50.

Plasma Blodet tappes på vakuumrør tilsatt EDTA, heparin, fluorid/oksalat, citrat eller annen antikoagulant etter angivelse i den enkelte analyseomtale. Umiddelbart etter prøvetakingen vendes røret rolig 10 ganger for at blod og antikoagulant skal blandes godt. Sentrifugering av prøven (ca. 1000 ∙ g i 10 minutter) foretas snarest, senest innen to timer. Plasma pipetteres over i plastrør med engangs pasteur-pipette. Plasma skal være fritt for blodlegemer og hemolyse. Merk røret med «citrat-plasma, «heparin-plasma eller liknende etter hvilken antikoagulant som er brukt.

Fullblod Med fullblod menes enten blod tatt på vakuumrør uten tilsetning og hvor hele røret med både blodlegemer og serum sendes til laboratoriet, eller fullblod tilsatt antikoagulant. I sistnevnte tilfelle benyttes gjerne uttrykkene «EDTA-blod, «heparin-blod eller liknende etter hvilken antikoagulant som er brukt.

Kapillærprøve – Prøvetaking ved hudpunksjon Ved «kapillærprøve eller hudpunksjon stammer blodet hovedsakelig fra arterioler og venyler tilblandet noe inter- og intracellulær væske. Hudpunksjon er derfor den mest korrekte benevnelse og bør innarbeides. Mengden av arterielt blod i prøven er her større enn av venøst blod på grunn av trykkforskjellen mellom arterioler og venyler. Dessuten likner venøst blod i huden mer på arterieblod enn det venøst blod ellers gjør i organismen. Konsentrasjonen av erytrocytter og leukocytter er ofte litt høyere i slike prøver enn i veneprøver, noe som kan skyldes strømningsforholdene i arteriolene. Det er viktig å være oppmerksom på dette når hudpunksjoner og veneprøver brukes om hverandre. Hudpunksjoner utføres på følgende steder: 1.Lateralt på ytterste phalanx, fortrinnsvis 3. eller 4. finger 2.Medialt eller lateralt på hælen 3.Medialt på undersiden av stortåen
Hos små barn foretrekkes hælprøve. Stikk da kun i de sikre områdene lateralt og medialt på hælen, og unngå områdene bakpå og under hælen! Det er viktig med god sirkulasjon i hælen. Blodgjennomstrømningen kan bedres ved å varme opp foten i noen minutter med varme (våte) håndklær som rulles rundt hælen og omsluttes av plast, eller at hælen legges på en gummihanske fylt med passe varmt vann i ca. en halv time. Temperaturen må ikke være høyere enn 42°C. Pleiepersonalet ved spedbarnsavdelingen gjør dette i samarbeide med blodprøvetakingspersonalet. 1.Det er viktig at desinfeksjonsvæsken lufttørkes for å sikre god desinfeksjon. 2.Smør eventuelt silikonkrem på hudpunksjonsstedet. Dette anbefales ikke ved prøvetaking til blodcelletellinger i automatiske celletellere på grunn av at forurensning med silikonpartikler kan forårsake tilstopping av apparaturen eller føre til falskt forhøyede verdier. 3.Gjør innstikk med steril engangslansett. Punksjonsdybden må ikke være mer enn 2,4 mm for barn under 3 mnd. 4.Første bloddråpe, som inneholder mye vevsvæske, tørkes bort. 5.Blod som tappes i rør med antikoagulasjonsmiddel, må straks vendes forsiktig minst 10 ganger for å hindre koagulasjon. Det er utviklet halvautomatiske lansetter som gir standardisert punksjonsdybde på 2,4 mm. Lansetten har forskjellig form avhengig av behovet for prøvevolum. Det lages også en lansett med redusert punksjonsdybde på 1,9 mm for premature barn. Det er viktig at punksjonen ikke penetrerer ben, så dybden må vurderes i forhold til barnets størrelse. Det finnes ulike typer små prøvetakingsrør til forskjellige formål, med lystett beholder for bilirubin og med forskjellige antikoaguleringsmidler. Hudpunksjonsprøver brukes hovedsakelig på små barn, men brukes også hos voksne ved brannskader, svær adipositas, når vener brukes til intravenøs terapi og når man tar hyppige blodprøver uten å legge inn permanent intravenøs kanyle, som for eksempel til blodglukosebestemmelser.

Samling av døgnurin Pasienten må instrueres nøye om fremgangsmåten! Første morgenurin kastes. Tidspunktet noteres. Deretter samles all urin i en beholder til og med morgenurinen dagen etter, som lates på samme tidspunkt som urinsamlingen startet dagen før. Hele døgnmengden blandes godt, volumet måles og noteres på rekvisisjonen, og det tas ut en porsjon av prøven til analyse. Beholderen skal stå kaldt (kjøleskap) under urinsamlingen. Prøvemengder og eventuelle tilsetninger er anført under den enkelte analyse.

Samling av natturin Urinblæren tømmes fullstendig om kvelden ved sengetid. Denne urinen kastes og tidspunktet noteres. Ta vare på all urin som lates i løpet av natten i tillegg til den urinen som lates om morgenen. Noter tidspunktet. Den totale urinmengde måles og blandes, og det tas ut en porsjon av prøven til analyse. Urinen skal oppbevares kaldt (kjøleskap). Mengden og samletiden angis på rekvisisjonen.

Morgenurin Urin lates om morgenen før fysisk aktivitet, umiddelbart etter liggende stilling. Prøven oppbevares kaldt.

Andre morgenurin (”second void morning urine”) Den neste urinprøven som tas 2 – 4 timer etter den første morgenurinen. Det anbefales at man ikke spiser og kun drikker 200 ml vann mellom kl 22:00 kvelden før og frem til prøvetakingen.

Midtstråleurin Før vannlatingen trekker kvinnene kjønnsleppene til siden, mennene trekker forhuden tilbake. Første urinporsjon lates i toalettet. Neste urinporsjon lates direkte i en dertil egnet steril beholder. Den resterende urinmengde lates i toalettet.

Oppbevaring

Serumprøver oppbevares vanligvis best i kjøleskap. Unntak er serum som skal til analyse av laktatdehydrogenase (LD). Derimot skal prøvene stå i romtemperatur før serum er separert fra blodlegemene. Ved lengre tids oppbevaring vil de fleste substanser oppbevares best ved frysing. Spesielle prøver, for eksempel parathyreoideahormon (PTH), må fryses straks. For noen prøver må frysing unngås. Opplysninger om dette står anført under den enkelte analyse. Generelt bør prøver stå mørkt. Særlig gjelder dette prøver til analyse av bilirubin, folsyre og kreatinkinase (CK). Urinprøver bør undersøkes snarest. Ved oppbevaring skal slike prøver stå kaldt (kjøleskap).

Forsendelse – emballasjeforskrifter

Samtlige prøverør som sendes til laboratoriet, skal være tydelig merket. Laboratoriene har ulike krav til merking. Noen krever merking med pasientens navn og fødselsnummer, prøvetakingsdato og rekvirentens navn, mens andre kan nøye seg med et laboratorienummer som er trykt på forhånd. Medfølgende rekvisisjoner må utfylles tydelig og fullstendig, etter spesifikasjoner gitt fra det aktuelle laboratorium. For laboratorier hvor det forventes å skje en medisinsk vurdering av prøveresultatene, er det spesielt viktig at relevante kliniske opplysninger anføres. Håndtering av postforsendelser med biologisk materiale kan medføre smittefare dersom emballasjen ikke er forskriftsmessig. Helsetilsynet har gitt regler om dette i rundskriv IK-26/88. Prøverøret legges i lukket prøvebeholder som deretter legges i godkjent forsendelseskonvolutt. Biologisk materiale skal enten sendes som A-post eller som særpakke. Sendingen skal leveres over skranke ved postkontor, ikke legges i postkasse. Det skal tilstrebes kortest mulig forsendelsestid. Fullblodprøver må (med enkelte unntak) ikke fryse. Unngå forsendelser i helgene. Avsender er ansvarlig for korrekt forsendelse. Skader som følge av feilemballering kan medføre erstatnings- og/eller straffeansvar. For nærmere beskrivelse av prøvetakingsrutiner, utstyr osv., henvises personell ansatt i legepraksis til «Laboratoriepermene» utarbeidet av Den norske lægeforenings fond for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet i legepraksis utenfor sykehus (NOKLUS). Disse permene er distribuert av den lokale laboratoriekonsulent til alle deltagere i kvalitetssikringsordningen.

Publisering av laboratorieresultater

Hvis analyseresultater skal benyttes i vitenskapelige publikasjoner, må dette avtales særskilt med laboratoriets avdelingsoverlege.